Diyaliz Hastaları İçin A-V Fistül
Hemodialize bağımlı kronik böbrek hastalarında damar yolu erişimi amacıyla hastalara A-V fistül yapılmakta veya dializ katateri takılmaktadır. Her ikisinde de amaç pompanın en az 200 ml/dk hızda çalışmasına imkân vermektir. Ancak bu pompa hızında etkili hemodializ yapılabilir. Kronik böbrek yetmezliği nedeniyle hemodializ programına alınması planlanan hastalarda A-V fistül ameliyatı koldan yüzeyel bir toplardamar kullanılarak yapılır ve dializ için kullanıma hazır hale gelmesi ortalama 3–4 hafta alır. Acil hemodializ uygulanması gereken hastalar için ise boyundaki ana toplardamarlardan birine geçici dializ katateri takılır. Acil hemodializ amacıyla takılan geçici dializ kataterlerinin kullanım süresi en fazla bir aydır, eğer katater kasıkta ise bu süre daha da kısadır. Bu nedenle katater takılan hastalara en kısa sürede A-V fistül ameliyatı planlanarak hastalara kalıcı bir damar yolu sağlanmalıdır.
A-V fistül ameliyatı: A-V fistül ameliyatında amaç kolda yüzeyel ve iyi gelişmiş bir damar yolu elde etmektir. A-V fistül planlanan hastaların öncesinde plastik bir top yardımıyla avuç açma kapama egzersizlerini yapması toplardamar gelişimine yardımcı olacaktır. Ayrıca bu hastaların kan alma, serum takma gibi işlemlerinde bilek ve bilek üstü damarlarının kullanılmaması, el sırtı ve ayak bileğindeki damarların kullanılması A-V fistül ameliyatının başarısı için önemlidir.
Başarılı bir A-V fistül ameliyatı için kolda yeterli çapta, açık bir toplar damar; tercihan yüksek tansiyon ile nabzı belirgin bir atardamar ve deneyimli bir cerrah gerekmektedir. Ameliyatı yapacak cerrahın hasta için bu işlemin sadece ‘bir damaryolu’ değil hastayı hayata bağlayan ‘bir yaşamyolu’ olarak düşünmesi ve bu bağlamda yeterli özeni göstermesi gerekmektedir. Ameliyat 3.5 veya 4 büyütmeli mikroskopik gözlüklerle yapılır. Ameliyat komplike olmayan durumlarda lokal anestezi ile yapılır ve ortalama 1–1.5 saat sürer. Ameliyat öncesinde doppler ultrason ile kol toplardamarlarının çaplarının ve açık olup olmadıklarının incelenmesi faydalıdır. Çok defalar başarısız A-V fistül ameliyatı geçirmiş hastalarda toplar damar anjiosu gerekebilir. Ameliyatı yapan cerrah başarılı bir A-V fistül ameliyatı veya katater takma işleminden sonra hasta için olası tıkanmalar veya infeksiyon durumları için bir B planını da hasta için şimdiden planlamalıdır. Bir kolda 5 yerden A-V fistül açma alternatifi vardır.
- Bilek (radial)
- Bilek üstü (yüksek radial)
- Dirsek (brakiosefalik)
- Yüzeyelleştirme (basilik yüseyelleştirme)
- Graftli A-V fistül
İdeali bilek veya bileküstü seviyeden A-V fistülü başarı ile açmaktır. Cerrahi olarak başarılı bir A-V fistül ameliyatı birçok faktöre bağlıdır. Özellikle yaşlı hastalarda geçen zaman içinde değişik nedenlerle kol toplardamarlarının kullanılması (kan alma, ilaç veya kan verme) damarın açıklığını olumsuz etkileyerek, A-V fistül ameliyatının başarısını azaltır. Bu nedenledir ki kronik böbrek hastalarının hepsinde ileride hemodializ ihtiyacı akılda tutularak damar yolu olarak sadece el sırtı ve ayak bileği toplardamarlarının kullanılması, diğer damarların A-V fistül ameliyatı için korunması önemlidir. Düşük tansiyon başarılı A-V fistül ameliyatını olumsuz etkileyen bir başka nedendir. Hastanın tansiyonundaki ani düşmeler fistülün durmasına neden olabilir. Yaşlı ve özellikle diabetik hastalardaki atardamar kireçlenmeleri uygun toplardamar olmasına rağmen başarılı bir A-V fistül ameliyatı için bir engeldir. Ve tabiî ki büyütmeli mikroskopik gözlüklerle gösterilen cerrahi özen bir diğer önemli başarı faktörüdür.
A-V FİSTÜL AMELİYATI SONRASI YAŞANAN SORUNLAR VE TEDAVİ YAKLAŞIMI
- A-V fistülde ani tıkanma: En sık karşılaşılan sorundur. Ameliyattan hemen sonra yani erken dönemde (genelde ilk1 ay içinde) olan tıkanmalar ameliyatla ilgili olup bu durumda ameliyatınızı yapan cerrah veya merkeze hemen başvurmanız gerekir. Geç dönemde tıkanmaların en sık nedeni dializ esnasında yapılan iğne girişlerinin sonucu olan damar darlıklarıdır. Ani tansiyon düşmesi de diğer nedenler arasındadır. Ani tıkanmalarda erken müdahale önemlidir ve bazı basit yöntemler uygulayarak fistül tekrar çalışır hale getirilebilir veya en kötü ihtimalle pıhtı temizlenerek aynı fistül yeri kullanıma devam edilebilir. Aniş tıkanmaları erken teşhjis etmek için düzenli olarak hergün fistülünüzü ve fistülünüzün sesini, parmaklarınıza çarpan akım kontrol edin. Bu seste azalma veya kaybolma görür iseniz hemen doktorunuza başvurun.
- İnfeksiyon: Kronik böbrek hastalarında vücudun bağışıklık sistemi bozuk olduğu için hastalar infeksiyona daha fazla meyillidir. Her hemodializ sonrası giriş yerlerinin pansumanı yapılmalı ve kolda işilik ile beraber kızarıklık ve ısı artışı varsa uygun antibiotik tedavisi başlanmalıdır. İnfeksiyon konusuna özellikle dializ katateri olan hastalar daha fazla özen göstermelidir.
- Kolda şişme: A-V fistül ameliyatı sonrasında 2-3 hafta şişlik olması normal olup ameliyata bağlıdır. Ancak geç dönemde fistül açılan yerin altında veya üstünde şişlikler önemlidir. Fistül yerinin altındaki şişlikler sıklıkla yapılan cerrahi işlemin tekniğine bağlı sorunlar olup cerrahi olarak çözülebilir. Fistül yerinin üstündeki şişliklerde ise sıklıkla neden kullanılan damarın daha üst seviyelerindeki şişlik veya tıkanmadır. Bu durumda genelde fistül yerini değiştirmek gerekebilir.
- Fistül yapılan kolda, el parmaklarında soğukluk ve üşüme: İlgili el parmaklarında her fistül ameliyatı sonrası bir miktar üşüme, soğukluk veya morarma olması doğaldir. Ancak ileri düzeyde üşüme, soğuluk ve morarma varsa fistülü kapatıp başka yerden açmak gerekebilir.
- El parmaklarında uyuşma: Kronik böbrek hastalarında el parmaklarında (özellikle dializ sırasında) olan uyuşma nedeni hastalığa bağlı siniri sıkışması olabilir. Nadiren yapınla cerrahi işleme bağlıdır.
- Damarda aşırı genişlemeler (anevrizma): Uzun süreli dializ hastalarının kullandıkları damarlarında zamanla bir bölgede şişlikler ve genişlemeler olabilir. Bunun nedeni iğnenin her defasında aynı yerden girilmesidir. Sorunun çözümü bazen cerrahi müdahaleyi gerektirebilir.
FİSTÜL VEYA DİALİZ KATATERİNİN BAKIMI NASIL OLMALIDIR?
Düzenli olarak hergün fistülünüzün sesini veya parmaklarınızla hissettiğiniz damar akışını kontrol edin. Seste azalma veya kaybolma durumunda acilen doktorunuza başvurun.
Fistül ameliyatı sonrası ilk 1 ay (veya fistülünüz yeterli çapa ulaşıncaya kadar) basit bir plastik topla avuç açma/kapama egzersizi yapılmalıdır.Ameliyat sonrası erken dönem ve sonrasında da fistül açılan kola saat takılmamalı, tansiyon ölçülmemeli ve o koldan kan almak serum takmak gibi işlemler yapılmamalıdır. Fistül olan kolunuzla ağır işler yapmamalısınız.